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Le remboursement des médicaments au cas par cas fait l'objet de négociations
L'élément central de l'évaluation des demandes de garantie de prise en charge des coûts dans le cadre du remboursement au cas par cas est l'évaluation du bénéfice. C'est sur la base de celle-ci que l'assureur-maladie décide d'accorder ou non une garantie de paiement.
Les adaptations de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal) et de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS), qui sont entrées en vigueur le 1er janvier 2024, visent notamment à mettre en œuvre des mesures relatives au remboursement au cas par cas afin d'accroître l'égalité de traitement, la qualité, l'efficacité, la transparence et l'application uniforme du caractère économique.
L'introduction de modèles d'évaluation des bénéfices standardisés et adaptés à chaque pathologie doit contribuer à une évaluation des bénéfices plus homogène. Ce processus est élaboré dans le cadre de groupes de travail avec les acteurs concernés, entre autres ProRaris.