Übernahmepflicht bei genetischen Tests

Auch wenn ProRaris eine junge Organisation ist, lohnt sich ein kurzer Blick zurück in die Vergangenheit. Es geschah am 1. Tag der seltenen Krankheiten in der Schweiz, im Februar 2011, als ein Überraschungsgast an der Veranstaltung auftauchte: ein Bundesgerichtsentscheid, bekannt unter dem Namen Myozyme-Entscheid (2010). Einer Patientin mit Morbus Pompe, welche einige Monate lang mit dem Medikament Myozyme behandelt worden war, wurde die Kostenübernahme für das Medikament plötzlich verweigert. Es stand damals nicht auf der Spezialitätenliste. Das Bundesgericht (BG) hatte der Krankenkasse Recht gegeben und den Entscheid mit den hohen Kosten und der zu geringen Wirkung des Medikaments begründet. In seinen Erwägungen schlug das BG eine generelle Obergrenze der Kostenübernahme von CHF 100'000 pro Fall und Jahr vor und trat damit eine Debatte los.

Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer am Tag der seltenen Krankheiten setzten sich für die Kostenübernahme ein und lehnten gleichzeitig die Rationierung der medizinischen Pflege ab. Sie prangerten an, dass dieser Entscheid einer Ungleichbehandlung Tür und Tore öffne, unter der speziell Patienten mit schweren seltenen Krankheiten zu leiden haben würden. Eine Teilnehmerin rief aus: «Die Schweiz führt die Todesstrafe wieder ein!».

Aufnahme in die Spezialitätenliste

In Folge des grossen öffentlichen Drucks wurde Myozyme im Jahr 2011 in die Spezialitätenliste aufgenommen und damit übernahmepflichtig. Allerdings regulierte das Bundesamt für Gesundheit (BAG) die Kostenübernahme äusserst streng und stellte zahlreiche Bedingungen (die ganze drei Seiten in Anspruch nahm). Inzwischen war der Preis des Medikaments sogar gesunken.

Konnte der äusserst kleine Kreis der Patienten, die von Myozyme profitieren, angesichts dieser Umstände auf eine Kostenübernahme hoffen?

Bereits 2014 begannen gewisse Krankenversicherungen erneut, die Kostenübernahme zu verweigern, unter dem Vorwand, das Medikament sei zu teuer. ProRaris hatte diese Entscheidungen als völlig illegal gebrandmarkt.

Neues Bundesgerichtsurteil verhindert willkürliche Entscheide

Die gleiche Patientin, die 2010 unterlegen war, gelang erneut an das BG. Und dieses Mal erhielt sie im September 2016 Recht:

Wenn alle Bedingungen für die Kostenübernahme erfüllt sind, darf bei einem auf der Spezialitätenliste aufgeführten Medikament keine erneute Einschätzung der Wirtschaftlichkeits- und Effizienz-Kriterien vorgenommen werden.

Das ist eine gute Nachricht, welche das Recht von besonders verletzlichen Patienten schützt und durchsetzt. Freuen wir uns aber nicht zu früh, denn die Bedingungen für die Kostenübernahme sind sehr restriktiv. Das Medikament wird nur für die schwersten Fälle zugelassen, sofern es eine positive Wirkung zeigt.

BG-Entscheid auch bei genetischen Tests gültig

ProRaris hat die Universität Neuenburg beauftragt, zu prüfen, ob der Bundesgerichtsentscheid von September 2016 auch bei der Kostenübernahme von genetischen Analysen Gültigkeit hat. Diese Untersuchungen sind unverzichtbar, um eine exakte Diagnose stellen zu können. Die Antwort fiel positiv aus, aber zu den gleichen Bedingungen wie für Myozyme, das heisst mit zahlreichen Einschränkungen. Zusammenfassend kann man sagen: Die Einhaltung des gesetzlichen Standards ist gesichert, aber der Zugang zu genetischen Tests bleibt aufgrund der drastischen Zulassungsbedingungen oft sehr schwierig.

Wenn Sie weitere Informationen zu diesem Urteil erhalten möchten oder wenn Sie sich bezüglich Kostenübernahme mit einem negativen Entscheid ihrer Krankenkasse konfrontiert sehen, nehmen Sie bitte mit uns Kontakt auf.

Bundesgerichtsentscheid vom 23.11.2010

Bundesgerichtsentscheid vom 16.9.2016